刘素萍家庭医生团队:签约成为全方位全周期健康管家

中国今网 发表于 2018-05-16 17:52:08

镇江市润州区黎明社区卫生服务中心刘素萍家庭医生服务团队由全科医生、护士、康复治疗师组成。2017年,该团队首诊式签约居民3452人,糖尿病、高血压等重点人群签约率为78.22%。2018年,该团队荣获“全国优秀家庭医生团队”称号。一起来看看他们是如何为社区居民服务的。

1+N签约方式

满足多层次健康需求

居民通过了解信任、自由选择、有偿付费与家庭医生签订首诊式服务协议,明确签约居民健康问题由家庭医生帮助解决,包括首诊就诊、转诊择医、健康管理等。在此基础上,签约居民还可根据个人特殊健康问题,增加个性化服务项目(N),采取1+N的方式签约满足多层次健康需求。

尹奶奶是位高血压、糖尿病患者,虽然长期服用药物,但血压、血糖控制并不理想。2017年团队实施家庭医生签约后,尹奶奶通过几次的接触和了解主动与医生魏琳签订了家庭医生首诊服务,签订协议后魏琳通过饮食、运动指导,调整用药方案等措施,有效控制了尹奶奶的血压、血糖。

居民黄先生是一位慢阻肺患者,长期居家吸氧。每到天气转凉,他的慢阻肺就会发作,由于儿女不在身边,他总是拿起手机向自己的家庭医生求助。刘素萍医生接到电话,第一时间带着护士来到他家中,通过详细检查,判断是在社区治疗,还是转至上级医院。黄先生与团队签订的是居家养老医疗服务,在非疾病发作期,团队一医一护每月上门家访一次,如接到患者紧急电话,随时上门。一年来,团队共与38位老人签约了居家养老医疗服务协议。

“一医式”连续服务

落实生命全周期、全方位医疗照顾

签约服务由家庭医生总牵头负责、团队成员协同服务。首诊以“刘素萍”和“魏琳”两个家庭医生工作室为依托,团队家庭医生固定坐诊,对签约居民实行定点、定人、定时医疗健康服务。

团队通过自身能力提升和专科协同,解决居民直接健康需求,居民签约后,可以手机APP预约自己的家庭医生,预约后直接取号至家庭医生诊室就诊,家庭医生根据此次就诊的情况如实填写居民健康档案,确需转诊的,信息实时插入到转诊医院分诊叫号系统,患者直接进专科诊室,免去排队挂号环节。

2017年6月,李女士由家人搀着来到魏琳家庭医生诊室,当时嘴唇发绀,喘息困难。魏琳与护士将患者送入抢救室,边吸氧边进行相关辅助检查和救治,同时拨打120和镇江市一院胸痛中心电话,在短短十五分钟内患者已经进入了该院心血管导管室进行手术。

实时接收上级医院诊断慢性病或住院出院患者信息,专人电话随访并提供咨询建议或上门服务,对慢病患者建档纳入团队健康管理,对需要后续康复治疗的收治入院或安排门诊康复训练,将行动不便需要护理的老人转接医养中心,对生命终末期患者给以临终关怀。真正落实生命全周期、全方位、连续性医疗照顾。

80岁的沈先生骨折,在镇江市一院进行了手术,病情稳定后出院。团队护士李玲随即进行了电话随访,并介绍了家医团队有上门服务的项目,当天沈先生就与崔彦医生签订了家庭医生协议。术后第十天,崔彦和李玲到沈先生家中拆线换药,随后转至社区卫生服务中心康复理疗科做术后康复锻炼。一家人高兴地说,与家庭医生签约很方便,真正享受到了全方位服务。

“健康种子”计划

促进居民进行自我健康管理

团队实施“健康种子”计划,遴选100名有公益和有志愿者意向的慢性病患者实施精细化管理,培训他们进行健康宣教、指导干预、组织经验讨论会议等方法和能力,使他们作为民间健康大使,促进身边居民进行健康自我管理,提升居民健康素养。

居民王师傅多次体检血脂、血压控制不理想。团队对其进行了健康教育,运动、饮食指导等个性化干预。王师傅自己也制定了运动计划。三个月坚持下来,体重、腰围明显下降,血脂、血压得到了有效控制。王师傅说:“不仅要继续锻炼下去,还要邀请小区里的居民和我一起了解慢病知识,健康饮食,科学锻炼。”

每个月23日早上,桃花源小区的健身广场上非常热闹,家医团队队长刘素萍带领队员来为居民免费测量血压、血糖,健康志愿者协助团队一起对居民进行健康宣教。

首诊式签约使居民与医生彼此之间更加了解信任,使居民健康资源的获取更加有序便捷,实现家医签约、家医首诊的目标。以其为蓝本的《基于健康管理平台的首诊式签约》项目被评为“2017年度江苏省家庭医生签约服务十大创新举措”第一名,产生广泛影响并在全省推广,新闻联播、焦点访谈、新华社、健康报、江苏卫视等主流媒体都予以报道。

来源:委基层卫生处

责任编辑:屠海燕 吴苏凌

编辑: 吴苏凌 制作:夏文 张俊玲(实习)

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